Hetetokter er vasomotoriske symptomer (VMS) som opptrer hyppig i overgangsalderen og forringer livskvaliteten. Svettebyger, hjertebank, angst/uro og irritabilitet er ofte forbundet med hetetokter.⁹

En plutselig subjektiv varmefølelse som varer noen minutter i overgangsalderen er det som betegnes som hetetokter. 2/3 av postmenopausale kvinner opplever det. 10-20 % er alvorlig plaget.⁹

Hvordan oppleves hetetokter?
Hetetokter varierer veldig fra kvinne til kvinne. En plutselig følelse av varme som ledsages av svette, rødming av huden og hjertebank. Starter som regel i øvre del av kroppen og sprer seg både oppover og nedover.¹¹ Forbindes ofte med nattesvette, humørendringer, depresjon, nervøsitet, insomnia og konsentrasjonsvansker.^9,10 Kvinner med hetetokter rapporterer om 46 % reduksjon av libido.⁹ Kvinner med prematur menopause har ofte alvorlige hetetokter.⁴

Varighet og døgnvariasjon av hetetokter
Hetetokter kan opptre når som helst på døgnet: men, forekommer hyppigere om natten.¹¹ De varer i gjennomsnitt 3-4 minutter, noen opplever hetetokter hver time, mens andre har det noen ganger per uke. Ses både peri- og postmenopausalt. De fleste har en varighet 1-4 år etter menopause.^9,11

Triggere og risikofaktorer for hetetokter
Hetetokter kan komme spontant eller bli utløst av stress, alkohol, koffein, varme drikker eller temperaturendringer.¹¹

Risikofaktorer for hetetokter:

Hetetokter- patofysiologi
Hetetokter oppstår fordi østrogenkonsentrasjonen i serum og i det temperatur-regulerende senter i hypothalamus er redusert. Dette resulterer i en endring i serotonin- og noradrenerge neurotransmittere.¹⁰ Vi får en dysfunksjon av temperaturhomostasen i hypothalamus pga den lave østrogen-konsentrasjonen. Dette resulterer i en kompensatorisk vasodilatasjon, med svetting og påfølgende nedkjøling.¹⁰ Reduksjon i østrogen nivåer resulterer i modifisering av verdien på «termostaten», som igjen er avhengig av balansen av serotonin- reseptorer. En forstyrrelse av denne balansen induserer en vasomotorisk respons som gir hetetokter.⁹

Hvordan evaluere hetetokter?
Hetetokter kan evalueres bade subjektivt og objektivt:

Subjektiv evaluering⁹

Objektiv evaluering⁹

Hetetokter- behandling
Hetetokter kan behandles med både hormonell behandling og ikke-hormonelle produkter. Milde symptomer kan behandles med ikke farmakologiske strategier som⁹:

Hormonbehandling^9,13
Østrogener: Menopausal hormon terapi (MHT) er gull standard for behandling av hetetokter. Østrogenpreparater kan gis oralt, transdermalt eller intravaginalt. Med MHT reduseres hetetokter fra 50-100 %.¹³

Progestogener: Kan brukes til behandling av VMS. Kan gis oralt, transdermalt, krem eller vaginal gel.

Tibolon: syntetisk preparat med androgen, progestogen og østrogen effekt.¹³

Nattesvette er et vasomotorisk symptom som ofte ses i overgangsalderen. Beskrives som sterke svetteepisoder som skjer om natten og gir søvnforstyrrelser. Årsaken er reduserte østrogennivåer i serum og i det temperaturregulerende senter i hypothalamus.¹⁴

Nattesvette er episoder med sterk svetting om natten, personen er ofte gjennomvåt og det forstyrrer nattesøvnen. Det trigger humørendringer og forringer livskvaliteten. Nattesvette og hetetokter er vasomotoriske symptomer som opptrer hyppig i klimakteriet.¹⁴

Nattesvette opptrer ofte perimenopausalt og postmenopausalt. Nattesvette opptrer sammen med hetetokter, noe som resulterer i massiv svetting om natten og søvnforstyrrelser.^9,15 De forbindes med nedstemthet , insomnia, humørendringer og redusert libido.¹⁶ Nattesvette reduseres gradvis i frekvens og alvorlighetsgrad hos de fleste postmenopausale kvinner. Men, hos noen kvinner, kan disse symptomene vare livet ut.¹⁵

Hva er årsaken til nattesvette?
Nattesvette skyldes reduksjon av østradiol nivåene i serum og i temperatur-reguleringssenteret i hypothalamus.¹⁴ Vasomotoriske symptomer (VMS) som nattesvette forårsakes av en overdreven refleks for å fjerne varme gjennom perifer vasodilatasjon og svetting. Det er en dysfunksjon i temperatur- signalisering og regulering. Nattesvette/hetetokter følges gjerne av frysninger og skjelvinger som hjelper kroppen å regulere kroppens jhernetemperatur.¹⁵

Risikofaktorer og triggere av nattesvette

Hetetokter i første halvdel av natten gir ofte nattesvette. Det gir en økning i REM søvn, mens i neste halvdel av natten, vil responsen fra det temperaturregulerende senter slik som vasodilatasjon og svetting avta. Så, hetetokter i første halvdel av natten trigger nattesvette.¹⁵

Behandling av nattesvette
Gullstandarden for behandling av nattesvette i menopausen er menopausal hormon terapi (MHT). MHT refererer til enten behandling med østrogen alene eller kombinasjon østrogen-progesteron, dydrogesteron eller andre progestogenkombinasjoner. Tibolon er et syntetisk steroid som har østrogen, progestogen og androgen effekt. Noen kvinner kan ikke bruke MHT. Der kan natur- produkter som phyto-øestrogener være et alternativ for å lindre milde symptomer.^14,11 Andre ikke-hormonelle behandlinger kan være selektive « serotonin reuptake inhibitors» (SSRIs), og «serotonin norepinephrine reuptake inhibitors» (SNRIs).¹⁴

Insomnia er et vanlig symptom hos perimenopausale kvinner. Ofte relatert til hetetokter og nattesvette. Menopausal hormon terapi (MHT) lindrer plagene.²⁰

Insomnia eller søvnproblemer i overgangsalderen betyr utilstrekkelig eller redusert søvnkvalitet. Det opptrer hyppig i overgangsalderen med en prevalens på 33% til 51%. Perimenopausale kvinner klager ofte på dårlig søvn, gjentakende oppvåkninger om natten gjør at de er trøtte på dagtid og føler at de trenger ekstra søvn.¹⁷

Insomnia kjennetegnes ved vanskeligheter med å sovne, vanskeligheter med å opprettholde søvn når man først har sovnet, søvnen gir heller ikke nok hvile og man får søvnunderskudd.¹⁸

Komplikasjoner ved insomnia
Kronisk insomnia fører til trøtthet, irritasjon, uro, depresjon, svekket arbeidsinnsats og resultater, redusert kapasitet og risiko for hjertekarsykdommer.¹⁴ Livskvaliteten svekkes, jobbinnsats og sosialt liv påvirkes i stor grad.¹⁴

Hetetokters innflytelse på søvn
Det er rapportert at hetetokter er assosiert med dårlig søvn.¹⁷ Hetetokter og nattesvette skjer ofte om natten og forbindes med insomnia i perimenopausale kvinner. Det er en sterk korrelasjon mellom kronisk insomnia og alvorlige hetetokter. Ved å behandle hetetokter oppnår man en signifikant forbedring av søvnkvaliteten.¹⁸ Uheldige konsekvenser av insomnia kan effektivt reduseres ved å behandle hetetoktene.¹⁸

Hva er årsaker og faktorer assosiert med insomnia hos perimenopausale kvinner?
Endringer i hormonproduksjon fra hypothalamus, hypofyse og ovarier skjer i overgangsalderen.¹⁷ Temperaturhomostasen er svekket på grunn av lavere østradiol-konsentrasjon i temperaturreguleringssenteret i hypothalamus.¹⁴ Det er en nær relasjon mellom temperaturreguleringssenteret og søvnreguleringssenteret i hjernen, og endringer i hormonnivåer i overgangsalderen kan også påvirke søvnen.¹⁷

Alvorlighetsgraden av insomnia hos perimenopausale kvinner assosieres med følt stress, fysisk og mental helse, nedstemthet og relasjoner til partner og familie.¹⁹

Vurdering av søvnkvalitet og behandling av insomnia i klimakteriet
Søvnkvalitet kan vurderes subjektivt ved selv-rapportering eller objektivt via somnografi. Her registreres hjernebølger, muskelspenninger og øyebevegelser og scores med hensyn til søvnstadium.¹⁷ Det er observert at vasomotoriske symptomer øker forekomsten av insomnia hos kvinner i overgangsalderen. Effektiv behandling av vasomotoriske symptomer er fordelaktig for de med insomnia.¹⁷

MHT som inkluderer lav-dose østrogen eller progestogen, anbefales til behandling av insomnia i klimakteriet. MHT behandler vasomotoriske symptomer og dermed lindres insomnia.²⁰ 

Psykologiske symptomer som humørendringer, uro og nedstemthet forekommer hos kvinner i overgangsalderen. Reduksjon av østrogennivået i serum ved overgangsalder gir humørendringer.²¹

Prevalensen av alvorlige humørendringer og irritabilitet er høy hos perimenopausale kvinner.²¹ Humørendringer hos perimenopausale kvinner kan skyldes søvnforstyrrelser forårsaket av hetetokter og nattesvette.²¹ Psykososialefaktorer innvirker også på forekomsten og alvorlighetsgraden av humørsvingninger.²¹

Uro, nedstemthet, utmattelse, irritabilitet, insomnia og dårligere minne er noen av de psykologiske symptomer på overgangsalder.²² Symptomene på menopausale humørendringer er irritabilitet, nervøsitet og hyppig endring av stemningsleie.²³

Årsaker til humørendringer
Menopause forbindes med vasomotoriske symptomer som hetetokter og nattesvette som gir søvnproblemer og dermed en redusert livskvalitet som resulterer i irritabilitet og humørsvingninger. Endringen av østrogennivåer, forstyrrer temperatur-reguleringssenteret og endrer den neuromodulære funksjon og resulterer i humørendringer.²¹ Det har vært postulert at lave nivåer av østrogen gjennom klimakteriet og gjentatte svingninger av hormonnivå gjennom menstrasjonssyklus fører til humørendringer.²⁴ Disse sykliske endringene i østrogennivå er forsterket i den perimenopausale periode og kan bidra til nedstemthet hos noen kvinner.²⁵

Psykososial påvirkning assosiert med humørendringer hos klimakteriske kvinner

Nedstemthet hos klimakteriske kvinner påvirkes også av andre faktorer som²⁶ :

Overgangsalder og uro/angst
Symptomer som uro og depresjon ses mer hos perimenopausale kvinner, og symptomene avtar over tid.²⁶ Noen kvinner merker milde humør og angst symptomer få år før menopasuse.²⁶ Det er en sterk sammenheng mellom uro og hetetokter.²⁸

Humørendringer sekundært til fysiologiske endringer
Humørendringer og uro/angst er vanligvis sekundære til somatiske symptomer som hetetokter, nattesvette og insomnia.²⁷ Disse fører ofte til utmattelse. Kvinner med mye vasomotoriske symptomer ser ut til å ha en økt insidens av psykologisk ubehag.²⁷

Behandling av humørendringer
Menopausal hormon terapi (MHT): østrogen er effektivt for forbedring og stabilisering av humør.²²

Ekspansjon av fettvev skjer på grunn av endringene i kjønnshormonnivået i løpet av klimakteriet.³⁰ En perimenopausal kvinne vil ha mer intraabdominalt fett, noe som er assosiert med en økt risiko for dyslipidemi.³⁰ Fettfordelingen endres fra et gynoid mønster til et androgent mønster.³¹ En reduksjon i østrogennivået og en relativ økning i androgen/ østrogen forholdet påvirker kroppens fettdistribusjon mer enn absolutt vektøkning. Østrogener forårsaker lipolyse, derfor vil en reduksjon av østrogennivået i klimakteriet påvirke fettmetabolismen negativt og føre til vektøkning.³²

Faktorer som påvirker vektøkning i klimakteriet
Mange faktorer andre enn hormonelle endringer kan gi vektøkning. Reduksjon av fysisk aktivitet, endring av diett, økt kalori-inntak øker vekt.³⁰

Fedme- konsekvenser
Fedme er en stor risikofaktor for diabetes og kardiovaskulære komplikasjoner (f.eks. coronar hjertesykdom, slag og infarkt), muskelskeletale sykdommer (f.eks. osteoarthritis) og også visse typer kreft (f.eks. endometrie- og brystkreft).²⁹ Fedme kan føre til negative psykososiale konsekvenser som depresjon, lav selvfølelse og dårlig livskvalitet.²⁹

Håndtering av vektøkning
Vektreduksjon er viktig, for å redusere det viserale fettet som er mest forbundet med helserisiko.³⁰ Råd om diett og regelmessig fysisk aktivitet. Vekttap kan forårsake reduksjon av benmineraltetthet hos kvinner som har økt risiko for osteoporose.³⁰ Menopausal hormon terapi (MHT) med østrogen resulterer i reduksjon av viseralt fettvev og kardiovaskulære risikofaktorer.³² MHT kan ha en gunstig effekt på benmineraltetthet og forebygge frakturer.^33,34 MHT kan forebygge tap av «lean body mass» hos postmenopausale kvinner.^33,34 MHT kan bidra til vekttap hos overvektige postmenopausale kvinner.^33,34

Blødningene i den perimenopausale perioden er som regel uregelmessige på grunn av de store svingningene i kjønnshormoner. Unormale blødninger i perimenopausen og postmenopausen bør utredes.³⁶

Uregelmessige menstruasjonsblødninger ses hyppig i overgangsalderen på grunn av hormonelle svingninger. Anovulasjon eller irregulær modning av folliklene fører til uregelmessigheter i menstruasjonssyklusen perimenopausalt.³⁵ Blødninger i klimakteriet kan også skyldes endometriehyperplasi eller en malign tilstand.³⁶

Blødningsuregelmessigheter skyldes i førstehånd reduksjon av progesteronproduksjon i starten av overgangsalderen. Ovarial aldring forbindes med en reduksjon i kvalitet og kvantitet av folliklene og svingninger i hormonproduksjonen som gir forstyrrelser av lengden og frekvensen på menstruasjonssyklusene. Uregelmessighetene i menstruasjonssyklus skjer i den perimenopausale periode, som inntreffer 2-8 år før menopause og 1 år etter den siste menstruasjon.³⁷ Perimenopausen karakteriseres av forkortede og irregulære intermenstruelle intervaller, de kan være både lange og korte.³⁷ Anovulatoriske sykler i overgangsalderen gir irregulær syklusvarighet og ofte lite eller ingen blødning. Fedme eller fibroider kan gi kraftige blødninger.³⁷ I tidlig perimenopausal periode er som regel syklusintervallet forkortet, mens det senere i perioden blir forlenget.³⁶ Hyppigste årsak til postmenopausal blødning er benigne lesjoner.³⁸ En reduksjon i østrogennivå i postmenopausal periode gir endometrieatrofi, noe som gjør endometriet fragilt og lett kan få en skade som gir en blødning.³⁸

Indikasjoner for utredning av blødninger
Utredning er indisert når unormal blødning skjer perimeopausalt. Blødningen kan beskrives som sterk, voluminøs eller irregulær, enten med forlengede eller forkortede intervaller.³⁵ Selv en minimal blødning eller spotting i postmenopausen er alarmerende og må utredes fordi det kan være et tegn på endometriekreft.³⁵ Histopatologisk undersøkelse av unormale blødninger anbefales for å kunne diagnostisere hyperplasi, polypper eller endometriekreft.³⁵

Utredning av vaginalblødninger
Utredning bør inkludere klinisk undersøkelse, cervikal celleprøve og transvaginal ultralyd undersøkelse.³⁹ Mistenker man noe galt med endometriet bør det tas en biopsi.³⁹

Behandling av blødninger
Unormale blødninger I overgangsalderen som har blitt undersøkt og hvor man ikke har funnet noe patologi, bør behandles med hormonterapi.³⁴ Menopausal hormonterapi (MHT) med kombinert østrogen og progesteron, eller dydrogesteron, kan brukes for å redusere blødninger og gi endometriumbeskyttelse hos postmenopausale kvinner.³⁴ Høyere doser av progestogen/dydrogesteron kan være essentielt dersom høye doser av østrogen blir gitt eller kroppsmasseindexen (BMI) er høy.³⁴