Neurontin® gabapentin anbefalt til behandling av nevropatisk smerte¹

• Neurontin er anbefalt som et av førstevalgspreparatene i behandling av nevropatisk smerte, både i nasjonale retningslinjer for smertelindring¹ og internasjonale guidelines NeuPSIG² og EFNS³
   

• Neurontin er et antiepileptisk legemiddel som har effekt i behandling av nevropatisk smerte¹
   
• Neurontin brukes blant annet til behandling av perifer nevropatisk smerte som f.eks smertefull diabetisk nevropati og postherpetisk nevralgi hos voksne¹

I en Cochrane-analyse ⁹  konkluderes det med at det er evidens (av moderat kvalitet) for at peroralt gabapentin, i doser på 1200 mg eller mer, har en betydelig effekt på smerte hos noen pasienter med moderat eller alvorlig nevropatisk smerte (smertefull diabetisk nevropati og postherpatisk nevralgi).

Felleskatalogtekst.

 

Neurontin indikasjoner

• Tilleggsbehandling ved partiell epilepsi med og uten sekundær generalisering hos voksne og barn >6 år.
• Indisert som monoterapi ved behandling av partiell epilepsi med og uten sekundær generalisering hos voksne og ungdom >12 år.
• Til behandling av perifer nevropatisk smerte som f.eks smertefull diabetisk nevropati og postherpetisk nevralgi hos voksne.⁶

Felleskatalogtekst

Neurontin bivirkninger

I en studie fra 2004⁷ analyserte man bivirkningene i 3 kliniske studier hos pasienter med PHN, for å se på om bivirkninger var relatert til dose. Man analyserte forholdet melllom økende doser av gabapentin og oppstart og/eller forverring av bivirkninger.

I de tre studiene (randomisert, dobbelt-blindet, placebokontrollert, parallellgruppe) ble behandling startet med 300 mg og titrert opp til vedlikeholdsdose på 1800 mg eller 3600 mg per dag. I analysen delte man pasientene inn i 3 grupper: placebo, < 1800 mg/dag, ≥ 1800 mg/dag.

I denne analysen var de vanligste bivirkningene:

• svimmelhet
• søvnighet
• perifert ødem

Forekomst av perifert ødem var høyere i gruppen som fikk over 1800 mg/dag.

I analysen var svimmelhet og søvnighet forbigående, og oppsto ikke oftere eller i mer alvorlig grad ved titrering opp til de høyeste dosene (> 1800 mg/dag). Sammenlignet med placebo så man mer søvnighet og svimmelhet i gruppen som fikk < 1800 mg/ dag. For gruppen over 1800 mg/dag var frekvens av svimmelhet (9.7 %) og søvnighet (6,9 %) tilsvarende som for placebo. Avslutning av behandling på grunn av bivirkninger var sammenlignbar mellom pasienter som fikk placebo og de som fikk gabapentin.

Basert på disse funnene bør ikke bekymring for de vanligste bivirkningene (søvnighet og svimmelhet) være begrensende for titrering til laveste effektive dose gabapentin, selv om denne overstiger 1800 mg/dag.

I Neurontin preparatomtale⁷ er de vanligste bivirkningene:

Svært vanlige (≥1/10):

• Virusinfeksjoner
• Somnolens, svimmelhet, ataksi
• Tretthet, feber

Vanlige (≥1/100 til <1/10):

• Leukopeni
• Oppkast, kvalme, tannmisdannelser, tannkjøttbetennelse, diaré, abdominal smerte, dyspepsi, forstoppelse, tørrhet i munn eller hals, flatulens
• Hypertensjon, vasodilatasjon
• Ansiktsødem, purpura, oftest beskrevet som blåmerker etter skade, utslett, pruritus, akne
• Pneumoni, luftveisinfeksjon, urinveisinfeksjon, infeksjon, mellomørebetennelse
• Impotens
• Dyspné, bronkitt, faryngitt, hoste, rhinitt
• Artralgi, myalgi, ryggsmerter, muskelrykninger
• Kramper, hyperkinesi, taleforstyrrelser, hukommelsestap, tremor, søvnløshet, hodepine, fornemmelse av prikking i huden, nedsatt berøringssans, unormal koordinasjon, nystagmus, forsterkede, nedsatte eller fraværende reflekser
• Fiendtlighet, forvirring og følelsesmessig labilitet, depresjon, angst, nervøsitet, unormal tankegang.
• Anoreksi, økt appetitt
• Redusert antall hvite blodlegemer, vektøkning
• Vertigo
• Synsforstyrrelser som synssvekkelse, dobbeltsyn
• Perifert ødem, unormal gange, asteni, smerte, utilpasshet, influensasyndrom, skade ved uhell, fraktur, hudavskrapning
• For fullstendig oversikt over bivirkninger, se Neurontin preparatomtale.

Neurontin har forhåndsgodkjent refusjon.

Refusjonsberettiget bruk:

• Symptomatisk behandling av kronisk, sterk nevropatisk smerte med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne.
• Tilleggsbehandling ved partielle epileptiske anfall med eller uten sekundære generaliserte anfall hos pasienter som ikke er tilfredsstillende kontrollert med andre tradisjonelle antiepileptika. 
• Palliativ behandling i livets sluttfase.
• Bivirkninger ved behandling av latent eller aktiv tuberkulose.

Refusjonskode:

ICPC	Vilkår nr
-71 Kroniske, sterke smerter	111, 112
-81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling	136
-90 Palliativ behandling i livets sluttfase	136
N88 Epilepsi	-

 

ICD	Vilkår nr
-71 Kroniske, sterke smerter	111, 112
-81 Bivirkninger ved tuberkulosebehandling	136
-90 Palliativ behandling i livets sluttfase	136
G40 Epilepsi	-

 

Vilkår:

111: Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak.

112: Behandlingen skal følges opp etter 3 måneder. Legen skal spesielt vurdere effekten opp mot bivirkninger, og behandlingen skal bare kontinueres dersom det har skjedd en vesentlig eller betydelig effekt som påvirker pasientens livskvalitet og/eller funksjonsevne. Dette skal dokumenteres i journal. 

136: Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.

Neurontin i Felleskatalogen

 

Neurontin effekt

Neurontin er anbefalt som et av førstevalgspreparatene i behandling av nevropatisk smerte, både i nasjonale retningslinjer for smertelindring¹ og internasjonale guidelines NeuPSIG² og EFNS³

I en Cochrane analyse⁵ fra 2017 har man analysert 37 randomiserte kontrollerte studier der gabapentin er brukt i behandling av kronisk ;nevropatisk

Studiene inkluderte totalt 5914 pasienter behandlet med gabapentin, placebo eller andre legemidler, og varte fra som oftest 4 til 12 uker.

I Cochrane-analysen konkluderes det med at det er moderat kvalitet av evidens for at peroralt gabapentin, i doser på 1200 mg eller mer, har en betydelig effekt på smerte hos noen pasienter med moderat eller alvorlig nevropatisk smerte (post-herpetisk neuralgi eller diabetesnevropati).

De viktigste resultatene:

• Ved Post-herpetisk nevropatisk smerte fikk 3 av 10 pasienter på gabapentin redusert sin smerte med 50 % eller mer, mot 2 av 10 som fikk placebo.Smerte ble redusert med en tredjedel eller mer hos 5 av 10 pasienter på gabapentin, og hos 3 av 10 som fikk placebo.
• Ved smerte forårsaket av diabetes fikk 4 av 10 redusert smerten med 50 % eller mer når de brukte gabapentin, sammenlignet med 2 av 10 som fikk placebo.
• For andre typer nevropatisk smerte var det ikke pålitelig evidens.
• Bivirkninger var mer vanlig med gabapentin (hos 6 av 10) enn med placebo (hos 5 av 10). Svimmelhet, søvnighet, ødem og problemer med å gå oppsto hos 1 av 10 som tok ;gabapentin. Alvorlige bivirkninger var mindre vanlig, og ikke forskjellig mellom gabapentin og placebo. Noen flere pasienter på gabapentin avsluttet behandling pga bivirkninger. 
• Gabapentin er nyttig for noen pasienter med kronisk nevropatisk smerte. Det er ikke mulig å vite på forhånd hvem som vil ha nytte av legemidlet og hvem som ikke vil ha det. Ut fra kunnskapen som foreligger kan den beste måten å få klarhet i nytten på være en kort prøveperiode.

 

Felleskatalogtek

Neurontin sikkerhetsinformasjon

Kontraindikasjon:

Skal ikke brukes ved overfølsomhet.

Selvmord og selvmordsrelatert adferd:

Rapportert ved behandling med antiepileptiske legemidler for flere indikasjoner.

Epileptiske anfall:

Enkelte pasienter kan oppleve en økning i anfallshyppighet eller nye anfallstyper med gabapentin. Gabapentin bør brukes med varsomhet hos pasienter med blandede anfall inkludert absenser. Behandling kan gi svimmelhet og somnolens, som kan øke forekomsten av fallulykker. Pasienter rådes til å utvise forsiktighet inntil de er kjent med mulige effekter.

Misbruk og avhengighet:

Tilfeller av misbruk og avhengighet er rapportert. Undersøk pasientene nøye med tanke på tidligere rusmisbruk og observer dem med tanke på mulige tegn på gabapentin-misbruk, f.eks. legemiddelsøkende oppførsel, doseeskalering, toleranseutvikling.

Legemiddelindusert utslett med eosinofili og DRESS:

Alvorlige, livstruende, systemiske overfølsomhetsreaksjoner som legemiddelindusert utslett med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS) er rapportert hos pasienter som tar antiepileptika inkludert gabapentin.

Samtidig bruk med opioder og andre CNS-dempende legemidler:

Pasienter som får samtidig behandling med legemidler som har en dempende effekt på sentralnervesystemet (CNS), inkludert opioider, bør følges nøye mht. tegn på CNS-depresjon, som søvnighet, sedasjon og respirasjonsdepresjon.
Pasienter som bruker gabapentin og morfin samtidig kan få økte konsentrasjoner av gabapentin. Dosen av gabapentin eller CNS-dempende legemidler (inkludert opioider) som gis samtidig bør reduseres til et hensiktsmessig nivå

Interaksjoner:

Samtidig inntak av antacida som inneholder aluminium og magnesium reduserer biotilgjengeligheten av gabapentin med inntil 24 %.

Bivirkninger:

Svært vanlige bivirkninger er somnolens, svimmelhet, ataksi, virusinfeksjoner, tretthet og feber
For fullstendig oversikt over kontraindikasjoner, advarsler og forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger, se preparatomtale

Felleskatalogtekst

Neurontin i Felleskatalogen

Gabapentin kan tas med eller uten mat og kapslene bør svelges hele med rikelig drikke (f.eks. et glass vann).¹

Anbefalt dosering av Neurontin¹

*Basert på den enkelte pasients respons og toleranse, kan dosen økes videre med 300 mg/dag hver 2-3 dag, inntil maksimal dose på 3600 mg/dag.¹

Titrering, se tabell over

• Det må brukes minst en uke på opptitrering til en dose på 1800 mg/dag
• Det må brukes minst 2 uker på opptitrering til en dose på 2400 mg/dag
• Det må brukes minst 3 uker på opptitrering til en dose på 3600 mg/dag

NB: Hos pasienter med generelt redusert helsetilstand, f.eks. lav kroppsvekt, etter organtransplantasjon osv., bør dosen opptitreres langsommere, enten ved å bruke lavere doser eller lengre intervaller mellom hver doseøkning.¹

Etablert terapeutisk dose for gabapentin i studier på nevropatisk smerte er 1800-3600 mg/dag fordelt på 3 doser hos pasienter med normal nyrefunksjon.²

Tips for å komme opp i effektiv dose:

• Pasienter bør være oppmerksomme på hva som er terapeutisk dosering for nevropatisk smerte for å etablere realistiske forventninger og forbedre etterlevelse og sannsynlighet for å forbli på behandling
• Gabapentin kan redusere nervesmerter ved doseringen 600 mg 3 ganger daglig, det er vanlig å starte behandlingen med lav dose, og deretter øke dosen langsomt for å øke toleransen.²
• Unngå subterapeutiske doser

 

Gabapentin har mettet, ikke-lineær absorpsjonskinetikk, det vil si at biotilgjengeligheten reduseres når dosen øker.¹

Dersom gabapentin ikke har hatt tilfredsstillende effekt ved titrering til maksimalt tolerable dose bør et annet preparat prøves.

Lyrica^® (pregabalin) kan da være et alternativ.

Bruk/etterlevelse:

• Husk å informere pasienten om at Neurontin skal brukes fast for optimal smertestillende effekt, ikke ved behov³
• Husk å informere pasienten om at dersom han/hun opplever mye bivirkninger i starten av behandling, kan opptitrering gjøres langsommere, etter avtale med lege¹
• Det er viktig å forklare pasienten hvordan legemidlet skal brukes allerede ved oppstart av behandlingen for å bedre etterlevelse.

 

Felleskatalogtekst – Neurontin.
Felleskatalogtekst – Lyrica