Det finnes mange måter å behandle og lindre smerte på. For å finne riktig behandling må man så godt det er mulig fastslå smertens opprinnelse. 

Nevropatiske smerter er ofte spontane, pågående, anfallsvise og provoserte smerter¹

Det kan være vanskelig å diagnostisere nevropatisk smerte, men til tross for varierende sykdomsårsak og lokalisasjon av smerten, er pasientenes symptomer i mange tilfeller like. Har pasienten spontan, pågående, anfallsvis og provosert smerte, styrker det mistanken om at pasienten lider av nevropatisk smerte.¹

Hvordan beskrives nevropatiske smerter?

Smerte er en subjektiv opplevelse og kan ikke måles eksakt. Derfor er det vanskelig å avgjøre hvor vondt en person har. Mange synes det er vanskelig å beskrive smerten de opplever. Nervesmerter er en helt annen slags smerte enn den man kjenner fra ømme muskler eller sårskader. Hvordan smerte oppleves kan bare beskrives av den som har vondt. Fordi pasientens opplevelse av smerte er subjektiv, vil den som behandler og pasienten selv ofte vurdere pasientens smerte ulikt.

Nevropatiske smerter beskrives ofte som:²

• brennende
• jagende
• stikkende
• anfallsvise
• lammende
• sjokkaktige
• dype og murrende
• mauraktige
• kløende
• lynaktige

Sensibilitetstesting

Full klinisk nevrologisk undersøkelse for å kartlegge primærlesjonen er den viktigste delen av utredningen.¹ En nevropatisk smertetilstand innebærer nesten alltid sensibilitetsendringer. Derfor utfører man en enkel sensibilitetstesting og vil bl.a. kunne observere følgende:

Taktil stimulering

Taktil stimulering med bomull utløser som regel smerte hos pasienter med nevropatisk og provosert smerte, dvs. mekanisk allodyni. Sensibilitetstesting kan evnt. utføres med von Frey (tynne nylonfilament), men dette er ikke rutineundersøkelser i vanlig praksis.

Hyperalgesi

Som regel angir pasienten at stikksansen er annerledes i et affisert hudområde, spesielt at hvert stikk gir utstrålende sensasjon og eventuell ettersensasjon.

Utvidet sensibilitetstesting

Man kan gjøre en utvidet sensibilitetstesting ved hjelp av QST (”quantitative sensory tests”), som er spesielt verdifull for utredning av tynnfiberaffeksjon.¹

Kartleggingsverktøyet painDETECT^TM

Bruk kartleggingsverktøyet painDETECT^TM  kombinert med samtale.

painDETECT^TM er et enkelt og validert spørreskjema som kan være til hjelp i diagnostiseringen av nevropatisk smerte.³

Diagnoseverktøyet er utviklet for å kartlegge om det foreligger en nevropatisk komponent hos voksne pasienter med kroniske ryggsmerter. Nå er diagnoseverktøyet  tilgjengelig i en digital versjon, les mer her.

Det sammensatte sykdomsbildet for kronisk smerte er bakgrunnen for begrepet “The triad of pain” - Smertetriaden, og det er viktig å behandle alle disse forskjellige symptomene for å hjelpe pasientene til å oppnå best mulig funksjonsevne.⁵

Vær en støttespiller for pasientene dine, fra diagnose til smertelindring:

• Oppdag nevropatisk smerte
• Gi råd
• Gi støtte og oppmuntring
• Følg opp underveis

Smerte- et symptom, en sykdom og en diagnose

”Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv.”¹

Langvarige og kroniske smerter (> 3 mnd varighet) er et av helsevesenets store problemområder og globalt sett en av de hyppigste årsakene til menneskelig lidelse, invaliditet og nedsatt livskvalitet. Dette gjelder både personer med maligne og ikke-maligne smerter og om lag 1,3 millioner nordmenn over 18 år lider av kroniske smerter.²

Smerter er den vanligste årsaken til at pasienter oppsøker helsevesenet. Nesten 50 % av voksne personer som oppsøker lege, gjør det pga smerter. Hele 40 % har hatt smerter i mer enn tre måneder, og 85 % av dem har muskel/skjelettsmerter.¹

Man skiller mellom ulike typer smerte/lidelse:

• Nociseptive smerter: Den mest kjente typen. Dette er smerter som oppstår på bakgrunn av aktivering av smertereseptorer, som for eksempel muskelsmerte eller smerte oppstått ved sår/skade på hud eller annet perifert vev¹
• Nevropatisk smerte: Smerte forårsaket av skade eller dysfunksjon i nervesystemet¹
• Blandet smerte: Ved tilstander som cancer og korsryggsmerte/isjialgi kan det foreligge såkalt "mixed pain", der smerten forårsakes av både nociseptive og nevropatiske smertekomponenter³
• Idiopatiske smerte: Smerter av ukjent årsak

Nevropatiske smerter er som oftest kroniske, dvs med varighet over 3 måneder.¹

Tilstander som kan forårsake nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte kan være en medvirkende årsak ved ulike typer av kronisk smerte^3,4,5
Nevropatisk smerte kan være vanskelig å diagnostisere og behandle. Pasienter med nevropatisk smerte er en heterogen gruppe. Den underliggende årsaken til den nevropatiske smerten kan skyldes en rekke forskjellige tilstander.¹

Det er spesielt pasienter med diabetes, korsryggsmerter og kreft som oftest har symptomer på nevropatiske smerter.^4,5,6

Diabetes:

Om smertefull perifer diabetisk nevropati (DPN)

Smertefull DPN er en komplikasjon ved diabetes som påvirker pasientenes liv i betydelig grad.⁷

• Nevropati er en av de hyppigst forekommende langvarige komplikasjonene ved diabetes. DPN utvikles hos ca. 50 % av alle pasienter med diabetes.⁷
• Smertefull DPN er en av de vanligste formene for nevropatiske smerter, og rammer 20 til 24 % av diabetespopulasjonen.⁸
• Smerter assosiert med DPN påvirker mange aspekter av pasienters liv, inkludert fysisk og emosjonell funksjonsevne, evne til å gå, søvn, angstsymptomer og livsglede.⁷

Selv om pasienter som regel skal ha hatt insulinkrevende diabetes i flere år før det oppstår symptomer på nevropati, kan smertefulle nevropatier også ses hos nylig diagnostiserte.⁴ Pasienten kan derfor ha nevropatiske smerter selv om diabetesdiagnosen enda ikke er stilt.⁹

Korsryggsmerter

Om kroniske smerter i korsryggen

• Ryggsmerter kan være en kombinasjon av både nociseptive og nevropatiske komponenter (blandede smerter).⁵
• Studier har vist at mer enn 1 av 3 (37%) av alle kroniske korsryggsmerter har en nevropatisk komponent.⁵
• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID-er) er kun egnet for å håndtere den nociseptive komponenten.¹

Korsryggsmerter opptrer for eksempel ved tilstander som skiveprolaps eller spinalstenose. Dessuten kan degenerative lidelser i virvelskivene føre til utvikling av nevropatiske smerter.⁵

Kreftpasienter:

Kreftpasienter er også en raskt voksende gruppe av smertepasienter.
For mange kreftpasienter er smerten moderat til alvorlig i intensitet, og underbehandling er vanlig, noe som kan skyldes at nevropatisk smerte ikke blir identifisert. Det finnes undersøkelser som tyder på at 20-40% av kreftpasienter med store smerter har nevropatiske smertekomponenter og ”mixed pain”.¹⁰

Andre årsaker:

Nevropatiske smerter kan også skyldes andre årsaker.¹⁰ Det er derfor viktig å fastslå om pasienten har:

• vært behandlet for overforbruk av alkohol
• fått påvist HIV infeksjon
• hatt lidelser i hjernen, i ryggmarg eller ryggrad
• hatt helvetesild eller åreforkalkning
• gjennomført amputasjon

Eksempler på nevropatiske smerter¹⁰

Slik kan nevropatisk smerte avdekkes

Viktigst i utredningen av nevropatisk smerte er en grundig smerteanamnese.Det finnes et nyttig verktøy.⁵

les mer om painDETECT

 

 

Diabetisk nevropati – en undervurdert utfordring i klinisk praksis^1,2

Diabetisk nevropati er en av de vanligste senkomplikasjonene ved diabetes mellitus³ og forekomsten øker med alderen. Prevalensen er fra 5 % tidlig i forløpet til nærmere 50 % etter minst 25 år med sykdommen.⁴ Tilstanden er noe hyppigere ved type 2 enn ved type 1-diabetes.⁴ Tilstanden skyldes kronisk hyperglykemi, som fører til metabolske og vaskulære forandringer i perifere nerver. Dette kan resultere i sensoriske, motoriske og autonome symptomer, som har stor innvirkning på pasientens livskvalitet og risiko for alvorlige komplikasjoner, inkludert diabetisk fotsår og amputasjoner.³

Hovedtyper av diabetisk nevropati

Diabetisk nevropati deles hovedsakelig inn i to typer: perifer nevropati og autonom nevropati.³

Perifer nevropati: Dette er den vanligste formen og påvirker som regel de lengste nervefibrene først. Nerveskaden rammer i første rekke følenervene (de sensoriske nervene) og medfører smertetilstander i tærne, etter hvert i foten og oppover leggen.

Autonom nevropati: Dette involverer det autonome nervesystemet og kan påvirke en rekke komplikasjoner som sirkulasjonsforstyrrelser, blodtrykksendringer, mageplager og hos menn erektil dysfunksjon (impotens). Denne typen nevropati kan være vanskeligere å oppdage, da symptomene ofte utvikler seg gradvis og kan forveksles med andre tilstander.

 

Symptomer

Det finnes ulike varianter av diabetisk nevropati, men ved den vanligste typen rammes de sensoriske nervene. I første omgang oppstår problemer med tærne, etter hvert kan nerveskaden bre seg oppover foten og leggen.³ De tidligste symptomene på smertefull diabetisk perifer nevropati skyldes påvirkning av de små nervefibrene og inkluderer:⁵

Smerter utløst av stimuli som normalt ikke gir smerter, er vanlig, likeledes kramper i føttene. Muskelsvinn og muskelsvakhet er sjeldnere. Hendene rammes som regel bare ved alvorlig og langt kommet sykdom.³

 

Diagnostikk

Diagnosen baseres på en kombinasjon av kliniske symptomer og nevrologisk undersøkelse. I de tidlige faser av sykdommen er den lett å overse fordi man ikke leter etter den. Derfor anbefales det en årlig kontroll for nevropati hos alle pasienter med diabetes type 2, samt hos pasienter med type 1-diabetes med høy HbA1c, langvarig diabetes eller andre senkomplikasjoner.⁶ Pasienter med type 1-diabetes kan ellers screenes hvert annet år.⁶

Monofilamenttest
Diagnostiske verktøy inkluderer:4	Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis:4
Monofilamenttest (10 g) for å vurdere berøringsfølsomhet. Vibrasjonssans ved bruk av stemmegaffel (128 Hz). Smertesans med sikkerhetsnål Akillesrefleks	Laboratorieprøver (HbA1c, eGFR, etc.) Autonom nervefunksjon Ortostatisk hypotensjon

 

Behandling og forebygging

Forebygging og behandling av diabetisk nevropati fokuserer på optimal blodsukkerkontroll, symptomlindring og forebygging av seneffekter som fotsår og amputasjoner.

• Glykemisk kontroll: Studier viser at streng glukosekontroll kan redusere risikoen for nevropatiutvikling.⁷
• Smertebehandling: Medikamenter inkluderer TCA (amitriptylin), antiepileptika (pregabalin, gabapentin), antidepressiva (duloksetin, amitriptylin) og opioidanalgetika.⁴
• Livsstilstiltak: Regelmessig fysisk aktivitet, røykeslutt og begrenset inntak av alkohol er viktig for å redusere progresjonen av nevropati. Samt behandle eventuelt forhøyet blodtrykk og kolesterol.³
• Fotpleie og sårforebygging: Helsepersonell bør vektlegge regelmessig fotundersøkelse, pasientopplæring og bruk av beskyttende fottøy. Hovedproblemet med nevropati er at du ofte ikke merker følelsestapet. Den tapte følesansen øker risikoen for at du skader føttene.³

 

Oppfølging

Diabetisk nevropati er en alvorlig, men ofte underdiagnostisert komplikasjon av diabetes som kan føre til redusert livskvalitet.² Tidlig diagnostikk, god glykemisk kontroll og symptomlindrende behandling er avgjørende for å bremse sykdomsprogresjonen og forebygge alvorlige komplikasjoner.⁴

• Det anbefales å undersøke for nevropati en gang årlig hos pasienter med type 2-diabetes samt hos pasienter med type 1-diabetes med høy HbA1c, langvarig diabetes eller andre senkomplikasjoner⁶
• Pasienter med type 1-diabetes kan ellers screenes hvert annet år⁴