Risikogrupper for B-vitaminmangel

B-vitaminer er livsviktige og må tilføres via maten fordi de ikke produseres av kroppen. B-vitaminmangel er relativt vanlig. En del får ikke i seg tilstrekkelig med vitaminer gjennom maten og andre har vanskeligheter for å ta de opp via tarmen, uansett hvor variert kosten er.^1,2

Symptomer på B-vitaminmangel kan variere fra person til person, i likhet med hvilke symptomer som oppstår først. Det kan ta flere år før noen symptomer oppdages.¹

Mange av symptomene er generelle og kan skyldes andre årsaker. Selvdiagnostisering og selvmedisinering anbefales ikke. Derfor er det viktig å ta kontakt med legen ved disse symptomene.

Cellene i kroppens slimhinner byttes ofte ut. Det fører til at slimhinnene er ekstra følsomme for mangel på vitamin B₁₂ og folat. Lav blodprosent er et tegn på blodmangel, anemi. Det kan gi symptomer som blekhet, slapphet, tretthet, svimmelhet, nedsatt fysisk yteevne, hjertebank og tungpusten ved anstrengelse.¹

Mage- og tarmsymptomer som kronisk diaré kan skyldes dårlig opptak fra tarmen, malabsorpsjon. Diaré kan være et symptom på B₁₂ og/eller folatmangel.^1,2

Tegn på nerveskader kan være symptomer som nummenhet, prikking i ben og armer.1 Andre symptomer kan være balanseproblemer og ustø gange.¹ Psykiske endringer kan oppstå, spesielt blant eldre og kan disponere for demens.¹ En britisk studie viser at B-vitaminer halverer nedbrytningsfrekvensen av hjernevolumet hos personer med hukommelsesproblemer, som er viktig for personer med mild kognitiv svikt.³ Halveringen av nedbrytningsfrekvensen ble sett hos eldre med et homocystein over 13µmol/l.³

B-vitaminer funksjon

Figuren er utarbeidet av Viatris

Alt i alt er det åtte typer B-vitaminer som er nødvendig for mange av kroppens grunnleggende funksjoner.¹

3 av B-vitaminene er involvert i homocysteinmetabolismen.² Homocystein er nært beslektet med metionin og cystein. ² Vitamin B₁₂ er en kofaktor i metioninomsetningen og B₆ i cysteinsyntesen.² I tillegg er dannelsen av aktive folatformer involvert.² Det fleste vev, inkludert CNS, er helt avhengig av metylgrupper avledet fra metioninsyntesen og resirkuleringen av homocystein.² Hvis ikke omdanningen av homocystein fungerer, øker nivåene i kroppen og symptomer kan oppleves.

Pasienter med mistanke om hyperhomocystein kan har ulike symptomer. Eldre kan oppleve svimmelhet, asteni, vekttap eller nedsatt hukommelse.² Noen kan oppleve nevrologiske eller psykiatriske symptomer som nummenhet i hender og føtter, ataksi, nedsatt refleks, forvirring, irritasjon, konsentrasjonsvansker eller nedsatt hukommelse.² Andre tegn kan være demens, depresjon, kronisk utmattelsessyndrom, eller eventuelt symptomer på anemi som tretthet, apati eller anstrengelsesdyspné.²

Pasienter med mistanke om hyperhomocystein kan har ulike symptomer. Eldre kan oppleve svimmelhet, asteni, vekttap eller nedsatt hukommelse.² Noen kan oppleve nevrologiske eller psykiatriske symptomer som nummenhet i hender og føtter, ataksi, nedsatt refleks, forvirring, irritasjon, konsentrasjonsvansker eller nedsatt hukommelse.² Andre tegn kan være demens, depresjon, kronisk utmattelsessyndrom, eller eventuelt symptomer på anemi som tretthet, apati eller anstrengelsesdyspné.²

Hvem er utsatt for D-vitaminmangel¹?

Enkelte har økt risiko for D-vitaminmangel. Screening anbefales kun hos pasienter som har risiko for D-vitaminmangel:¹

Pasienter som bruker antiepileptika, antivirale legemidler for HIV/AIDS, tuberkulosemiddel og KOLS-middel (theofyllin), orlistat, kolestyramin, amiodaron anbefales screening på grunn av risiko for D-vitaminmangel.¹

Forebygg D-vitaminmangel - unngå konsekvensene

Ubehandlet D-vitaminmangel og utilstrekkelig mengde vitamin D kan føre til osteomalasi, muskelsvakhet og en økende tendens til å falle, som følge av at kroppen svaier mer, samt sekundær hyperparatyreoidisme som kan føre til osteoporose.^1,2

Vitamin D-mangel gir muskelsvekkelse og øker risiko for fall og osteoporotiske frakturer hos eldre.³

Epidemiologiske studier knytter mangel på vitamin D til blant annet autoimmune sykdommer, kardiovaskulær sykdom, depresjon, demens, infeksjonssykdommer og muskel og skjelettsykdommer.⁴

Optimal behandling av D-vitaminmangel.

Minimer utfordringer ved å skreddersy behandlingen for dine pasienter.

Håndtering av suboptimale D-vitaminnivåer kan by på utfordringer i primærhelsetjenesten. Det finnes et mangfold av kosttilskudd og legemidler tilgjengelig som enten reseptfrie eller reseptbelagte alternativer. I tillegg kommer kompleksiteten av best mulig dosering med de forskjellige måleenhetene; internasjonale enheter, IE, eller mikrogram og testenes ulike mål i nmol/L og ng/ml. Pasienter mangler ofte denne kunnskapen for å velge det som er best for dem. Ulike valg en må ta stilling til er: ^1.

• - vitamin D₃ (kolekalsiferol) eller D₂ (ergokalsiferol)
• - bør både internasjonale IE og mikrogram oppgis
• - hvordan velge den passende dosen som er nødvendig for å håndtere hver enkelt pasient sin D-vitaminmangel

Er det tilstrekkelig å kun anbefale mer D-vitamin på slutten av en konsultasjon? Blir behandlingsmålet nådd? Ønsker pasienter detaljerte råd som inkluderer dosering, administreringsfrekvens og oppfølging? D-vitamin er tilgjengelig på resept og kosttilskudd uten resept. Kan gode råd påvirke effekten av behandling? Det er viktig å minimere risikoen​ assosiert med feil dosering, eller gi en bedre pasientbehandling og helsegevinst.²

D-vitamin er et fettløselig vitamin som er essensielt for beindannelse, cellevekst, nevromuskulær funksjon, immunitet og betennelsesreduksjon.³ Den utbredte prevalens av D-vitaminmangel på tvers av ulik demografi har dukket opp som en folkehelse-bekymring.⁴

Identifiser D-vitaminmangel

Konsentrasjonen av 25-OH vitamin D gjenspeiler vitamin D-statusen

Kliniske beslutningsgrenser: S-25 (OH) D5
Uttalt mangel	< 25 nmol/L
Mangel	< 50 nmol/L
Optimalt nivå	76-125 nmol/L
Høyt nivå. Kan forekomme naturlig uten tilskudd.	126-225 nmol/L
Høyt nivå. Forekommer ikke naturlig uten tilskudd.	226-375 nmol/L
Toksiske nivå	> 375 nmol/L

Forståelse av D-vitamin

D-vitaminbehov varierer betydelig basert på faktorer som alder, vekt, geografisk plassering og soleksponering. Noen pasienter med kroniske sykdommer eller som bruker visse legemidler kan også være i risikosonen for lave D-vitaminnivåer.² Anbefalingene for inntak av D-vitamin varierer hvor noen vitenskapelige miljøer, som American Institute of Medicine, anbefaler et daglig inntak på 600–800 IE for de fleste voksne, mens Endocrine Society foreslår at høyere doser (1 500–2 000 IE) kan være nødvendig for å oppnå best mulig immunfunksjon og beinhelse.² I Norge anbefales 600 IE, 15 µg daglig til voksne over 18 år.⁶ 800 IE (20 µg) daglig anbefales til alle over 70 år.⁶ Daglig inntak bør ikke overskride 4000 IE (100 µg) uten medisinsk oppfølging.⁶ Anbefalt mengde vil da variere basert på hvilke behandlingsmål en ønsker og ikke minst om pasienten er i risikosonen. . Et nivå på over 75 nmol/L er ansett tilstrekkelig for de fleste helsetilstander.^1,5

Spesielle hensyn til pasienter i risikosonen

En tilpasset behandling kan være avgjørende ved enkelte tilstander som bør screenes:⁶

• - Osteoporose
• - Kronisk nyresykdom
• - GI-sykdom med malabsorbsjon
• - Leversvikt
• - Hyperparatyreoidisme
• - Hypo- og hyperkalsemi
• - Neuromuskulære sykdommer
• - Eldre med falltendens
• - Granulomatøse sykdommer
• - Gravide fra Asia og Afrika
• - Pasienter med lite soleksponering
• - Heldekkende bekledning
• - Mørk hud
• - Legemidler nevnt under*

*Brukere av følgende legemidler bør screenes for D-vitaminmangel: antiepileptika, antivirale legemidler for HIV/AIDS, tuberkulosemiddel og KOLS-middel (theofyllin), orlistat, kolestyramin, amiodaron.⁶

Doseberegning og administrering 

Hvor mye av hva? Internasjonale Enheter, IE – International Units, IU eller mikrogram, µg.

En internasjonal enhet (IE) vitamin D tilsvarer den biologiske aktiviteten til 0,025 mikrogram kolekalsiferol.² 1 milligram vitamin D tilsvarer 40 IE. Studier viser at et inntak av 40 IE, eller 1 mikrogram, hever D-vitaminnivået av 25(OH)D med 1 nmol/L.

Ved et målt nivå på eller under 50 nmol/L, hvor behandlingsmålet er å øke nivået med 30 nmol/L for å oppnå ca. 80 nmol/L kreves vanligvis en dose på 1200 IE, som tilsvarer 30 mikrogram.

Ved alvorlig mangel, hvor nivåene er betydelig under 50 nmol/L, kan en initial høy bolusdose være nødvendig for raskt å heve D-vitaminnivået, etterfulgt av en tilpasset vedlikeholdsdose basert på individets behov.

Regelmessig overvåking og grundig pasientopplæring

Regelmessig overvåking av D-vitaminnivåer er avgjørende for å tilpasse riktig dose og for å forebygge mangel, utilstrekkelig nivå eller mulig toksisitet.

Helsepersonell bør forklare sine pasienter om viktigheten av riktig dosering og mengde av D-vitamin. Informasjonen til pasienten bør inkludere måleenhetene, de forskjellige​ former for D-vitamin og behandlingsmålet på 75 nmol/L som et gunstig nivå. Nyttig informasjon til pasienten kan være en beskrivelse av form, dosering, og forventet effekt av behandling.

Oppsummert

Optimal håndtering av D-vitamin krever en pasientsentrert tilnærming, med personlig tilpasset behandling støttet av at pasienten får en god forståelse av behovet for mer D-vitamin.

 

Klinikerens sjekkliste for bruddforebygging av osteoporose

Benbrudd – ofte i underarm, hofte eller ryggrad - er ofte det første symptomet på osteoporose, en sykdom karakterisert ved reduksjon av benmineraltetthet og dens strukturelle svekkelse.¹

Norge har de siste tiårene den høyeste forekomsten av osteoporose-induserte brudd i verden. De siste årene har forebyggende tiltak bidratt til to tredjedeler av nedgangen i hoftebrudd blant eldre.² En stadig aldrende befolkning gir allikevel en økning i det totale antallet av disse bruddene.^2,3

Brudd forårsaket av osteoporose er en belastning for både pasienter og helsevesen.³ Allmennleger kan bidra proaktivt til forebygging av osteoporotiske brudd.

En praktisk sjekkliste kan brukes når du behandler høyrisikopasienter. Forebygg brudd, spesielt hos kvinner etter overgangsalderen, og menn over 50 år.

Bruddrisiko evaluering
Bruk verktøyet for vurdering av bruddrisiko (FRAX®) for å forutsi bruddsannsynlighet hos høyrisikopasienter.
Mål beinmineraltetthet (BMD) hos pasienter som er bestemt som middels eller høyrisiko av FRAX®.
Få fallhistorikken fra pasienter med høy risiko for brudd.
Kostråd for å forebygge osteoporose
Anbefal en daglig dose på 20 µg/dag (800 IE) vitamin D3 (kolekalsiferol) for postmenopausale kvinner, personer ≥ 75 år og personer med liten eller ingen soleksponering.
Anbefal en daglig dose på 950 mg/dag kalsium.
Anbefal vitamin D3 og kalsiumtilskudd hvis kostinntaket er utilstrekkelig.
Livsstilsendringer for å forhindre osteoporose
Gi råd om vektbærende og motstandsstyrkende øvelser tilpasset pasientens behov og evne.
Oppmuntre pasienten til røykeslutt og redusere alkoholinntaket til ≤ 2 enheter per dag.
Farmakologisk intervensjon
Tilby medikamentell behandling (inkludert bisfosfonater eller denosumab) til postmenopausale kvinner og menn ≥ 50 år med høy risiko for brudd.

Gå til FRAX®

Bruddrisikovurdering

FRAX®-skåren hjelper til med å beregne risikoen for et osteoporotisk brudd i løpet av de neste 10 årene. Det er et effektivt verktøy for å bestemme pasientens risiko for osteoporose og veilede bentetthetsscreeningen som utføres ved bruk av dual-energy X-ray absorptiometry (DXA).^4,5

Kostholdsråd for å forebygge osteoporose

Inntaket av vitamin D₃ gjennom kosten kommer fra fet fisk, som laks, ørret, makrell og sild, eggeplomme og noen meieriprodukter. Kostholdskilder til kalsium består for det meste av meieriprodukter og korsblomstrede grønnsaker, som grønnkål og brokkoli. Hvis kalsiuminntaket er under henholdsvis 1000 mg/dag, fortrinnsvis fra maten, og vitamin D₃-inntaket under 20µg/dag hos risikopasienter, bør tilskudd vurderes.^4,5 Anbefalt vitamin D-nivå > 75µmol/L.⁴

Livsstilsendringer for å forhindre osteoporose

Vektbærende og motstandsstyrkende øvelser er blant de beste øvelsene for å forhindre osteoporose, da de er assosiert med reduksjon i bentap i lårhalsen og korsryggen hos risikopasienter. I tillegg er øvelser som balansetrening og muskelstyrking assosiert med en reduksjon i fallrisiko.^4,5

Farmakologisk intervensjon

Hos de fleste risikopasienter er den første behandlingslinjen antiresorptiv medisin, bisfosfonatene. Hvis dette alternativet ikke er mulig eller ved alvorlig osteoporose, bør anabole legemidler vurderes i stedet.⁴

Å forebygge osteoporotiske brudd effektivt krever en omfattende strategi. Start med en tidlig screening, inkorporer livsstils- og ernæringsendringer, og vurder medikamentelle intervensjoner om nødvendig. Pasientundervisning om bruddforebygging er like viktig. Ved å iverksette disse strategiene kan vi forbedre pasientresultatene, redusere belastningen av osteoporose i helsevesenet, og på sikt redusere Norges osteoporosetilfeller.

D-vitaminmangel er vanlig i Europa, men enkelte grupper er definert å være mer utsatt enn andre.^1,2 Overvektige og eldre kan slite mer med opptak av D-vitaminer, mens gamere og andre som sitter inne hele dagen, samt de som dekker til hele kroppen med klær ikke får nok sollys.³

Soleksponering og D-vitamin

Mange er ikke nok ute i solen, noe som kan føre til for lite vitamin D.^1,2

De fleste av oss arbeider størsteparten av tiden innendørs. Vår generasjon oppholder seg ikke så mye ute i solen som tidligere generasjoner. De fleste av oss er på jobb, på skole eller studier mellom kl. 10.00 og kl. 15.00. Det er på denne tiden at det meste av solens UVB- stråler når ned til oss.¹

Solen i Norge høst og vinter
Solens høyde på himmelen varierer med årstid og breddegrad. I Norge står solen som regel lavere enn 30 grader på himmelen fra september til april. Huden kan derfor ikke produsere vitamin D³ i denne perioden

Hudfargen avgjør D-vitaminproduksjonen
Hudfarge og hudtype spiller en viktig rolle for opptak av D-vitamin.^1,2 Personer med mørkere hud trenger mer sollys før D-vitaminene blir tatt opp i kroppen, da de har mer pigment i huden, et naturlig «solfilter».^1,2

Enkelte har økt risiko for D-vitaminmangel. Screening anbefales kun hos pasienter som har risiko for D-vitaminmangel:³

• Pasienter som bruker antiepileptika, antivirale legemidler for HIV/AIDS, tuberkulosemiddel og KOLS-middel (theofyllin), orlistat, kolestyramin, amiodaron anbefales screening på grunn av risiko for D-vitaminmangel.³