Cystisk fibrose er en autosomal irreversibel genetisk sykdom som skader utskillelsen av salt og bikarbonat fra epitelceller i mange deler av kroppen.¹ Dette påvirker væskenivået i epitelceller og gir mange kliniske symptomer med særlig skade i respirasjon og ernæringssystemet.¹ Fra pankreas blir sekresjonen seigt, tyktflytende og får et høyt saltinnhold.² Dette blokkerer frigjøring av enzymer og fører til eksokrin pankreas insuffisiens (EPI).^2,3 Selv om behandlingen de siste årene stadig har gjort framskritt så er fortsatt cystisk fibrose forbundet med tidligere død.¹

Cystisk fibrose rammer ca.1 av 2500-3000 fødsler.² Man har i dag screening for cystisk fibrose ved fødselen i Norge, så de fleste blir diagnostisert da.⁹

55-100% av pasienter med cystisk fibrose har i noen grad EPI,² og 85-95% har EPI der man har fått diagnosen før fylte 1 år. 80% av pasientene med cystisk fibrose har alvorlig EPI.³

Årsaker

Ved cystisk fibrose vil seigt sekret fra pankreas fører til obstruksjon i pankreas ductus og EPI.¹ Den stadige reduksjonen av pankreasenzymer og bikarbonat i tarmen fører til malabsorpsjon av fett og proteiner.

Disse forverres av nedsatt gastrointestinal motilitet og økt magesyresekresjon.¹ I tillegg reduseres bikarbonatsekresjonen fra bukspyttkjertelen, noe som kan forårsake forsinket gastrisk tømming og gastroøsofageal refluks.⁴

Ductal obstruksjon er også assosiert med utvikling av symptomatisk akutt pankreatitt hos noen få pasienter med cystisk fibrose.¹

Patofysiologi

Cystisk fibrose forårsakes av mutasjoner i gen på kromosom ⁷. Dette CFTR-genet styrer koder for CFTR-proteinet (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator).⁹ Proteinet er en ionekanal, en mikroskopisk kanal i cellemembranen. Proteinets oppgave er å transportere klorid og natrium ut av celler på overflaten av blant annet slimhinner i luftveiene, i svettekjertlene og i pankreas (epitelcellene).^2,4

Svekkelse av cellulær klorid transport påvirker intracellulært væskenivå og har den effekten at det reduserer volumet og øker viskositeten til de eksokrine sekresjonene i bukspyttkjertelen.¹ Dette fører til obstruksjon av bukspyttkjertelkanalene, ødeleggelse av acinære celler, fibrose og EPI.⁴

Den økte viskositeten og saltinnhold er til stede i mange organer i tillegg til pankreas, inkludert lungene, noe som gir andre symptomer på luftveisinfeksjon med bronkiektasi.² Sjansen for å utvikle EPI for pasienter med cystisk fibrose avhenger av genmutasjonene pasientene har.³ Generelt har de aller fleste to alvorlige genmutasjoner og utvikler så EPI.¹ Omtrent 10% av pasientene med cystisk fibrose er bærer av en mild mutasjon, og viser derfor ikke symptomer på EPI, og har normal vekst.¹ Disse kan likevel utvikle EPI i voksenlivet.³

Fakta

Pankreatin forbedrer fordøyelsen og absorpsjonen av næringsstoffene.^3,4 Men likevel har studier vist at 19% av barna med EPI og cystisk fibrose er under den minste persentilen for vekt.^3,4 Dette muligens på grunn av endringer i gastrointestinal pH, motilitet og transitt som svekker næringsopptaket.^3,4

Symptomer

EPI fører generelt til malabsorpsjon og dårlig fordøyelse.^2,5 For noen spedbarn med cystisk fibrose kan amylase og lipase i morsmelk kompensere for EPI.⁴ I så fall kan de få vekttap etter ammeperioden er over. Eldre barn kan kompensere for manglende opptak av næringsstoffer ved økt matinntak på grunn av økt appetitt. Men på grunn av infeksjoner som følger sykdommen, kan de oppleve vekttap på grunn av redusert næringsopptak.⁴

En liten andel pasienter med cystisk fibrose (<10-20%) som er homozygote eller heterozygote for de mindre alvorlige mutasjonene, kan ha normal pankreas-funksjon og vekst gjennom barndommen.⁴ Disse kan likevel utvikle symptomer på EPI i voksen alder, sammen med tilfeller av pankreatitt.⁴

Steatoré er preget av illeluktende, fettete avføring, og er vanligvis den vanligste kliniske manifestasjonen av EPI.⁵ Steatoré kan etterfølges av mangel på fettløselige vitaminer: A, D, E og K, noe som fører til osteoporose og andre komplikasjoner.³

Komplikasjoner

Komplikasjoner fra malabsorpsjon kan ha progredierende negativ effekt på pasientens helse.^4,6,7 For mer informasjon om dette temaet, les her om komplikasjoner ved EPI

Diagnostisering

Det er flere metoder for å diagnostisere EPI. Elastase-1 test som er en indirekte test, er den mest brukte i klinikk.¹ Måling av fett i feces er en mer nøyaktig metode, men brukes mest i studiesammenheng, da den krever oppsamling av all avføring 3-5 dager på én uke. I tillegg fins det direkte metoder som er mer nøyaktig, som man tar dersom man er i tvil om svaret, etter å ha tatt Elastase-1 test.¹

Spedbarn som er diagnostisert med cystisk fibrose, bør måle vekt og høyde månedlig, deretter hver ^2-3 måned. Indirekte tester for EPI bør utføres hver ^4-6 måned.

Man bør teste oftere hvis pasienten med cystisk fibrose ikke oppnår forventet vektoppgang eller har symptomer forbundet med EPI som steatoré.² Minste anbefalte hyppighet av vekst mål hos pasienter med cystisk fibrose.²

Kilde: Stapelton et al. 2006.²

* Ukentlig om klinikkbesøk er hyppigere.

† Hvis vekst har stoppet, hvis ikke hver 3. måned inntil vekst stopper (Husk at vekst hos gutter med CF kan vare til man er 20 år)

% IBW: Prosent av idealvekt

Kilde: APC Guidelines, 2015.

Behandling

Behandling av EPI hos pasienter med cystisk fibrose

Manglende behandling av EPI av pasienter med cystisk fibrose kan føre til:⁴

• Redusert vekst
• Forsinket pubertet
• Forverret lungefunksjon
• Respirasjonssvikt
• Tidligere død

Pankreas enzymerstatningsbehandling (pankreatin) er grunnbehandling hos pasienter med EPI og cystisk fibrose.^9,11 Dette for å motvirke malabsorpsjon og underernæring, redusere steatoré, og oppnå vanlig vekst.⁴

Pankretaindose ved cystisk fibrose kan variere fra individ til individ, men for barn og voksne er 500-3000 IE pr kg kroppsvekt anbefalt til et måltid.⁴ Alternativt kan 2000-4000 IE gis ved hver amming til spedbarn eller 120 ml morsmelkerstating.² Maksdose skal ikke overstige 10 000 lipaseenheter pr kg kroppsvekt pr dag.²

For barn i skolealder kan det oppleves stigmatiserende å måtte ta en stor mengde kapsler til hvert måltid. Dette kan føre til dårligere compliance med negative følger for vekst og vekt. Konsekvenser av dette bør derfor man derfor motvirke med å ta dette opp med pasienter og foreldre.⁴

Doser kan titreres basert på vektoppgang og tarmsymptomer for å finne laveste effektive dose. Symptomer på malabsorpsjon som magesmerte, flatulens, og avføringskonsistens er ikke indikasjoner for dosejustering.²

I tillegg til pankreatin bør tilskudd av fettløselige vitaminer A ,D, E og K gis profylaktisk.² 

Langtidsbehandling og monitonering for EPI hos pasienter med cystisk fibrose.²

Barn bør vurderes med jevne mellomrom for høyde, vekt og hodeomkrets, diettinntak, biokjemiske vurderinger og en gjennomgang av tarmfunksjon. Hos veldig små barn, bør matinntak vurderes hyppigere.⁹

Voksne kan miste vekt på grunn av aldring, osteoporose eller kyfose. En gjennomgang av diettinntak bør gjøres minst én gang i året.⁹

Områder for ernæringsvurdering for pasienter med cystisk fibrose: