Eksokrin Pankreas Insuffisiens (EPI) er en tilstand med mangel på eksokrine bukspyttkjertelenzymer, noe som resulterer i malabsorpsjon og dårlig fordøyelse.² Det er dokumentert at EPI er assosiert med pankreassykdommer som akutt og kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, bukspyttkjertelkreft, etc. Men man har også sett økt forekomst ved sykdommer utenfor pankreas som cøliaki (CD) og inflammatorisk tarmsykdom (IBD).^1,2

Cøliaki (nontropical sprue, gluten enteropati), er en immunmediert lidelse som først og fremst påvirker tynntarmen. Tynntarmsskade utvikles gradvis fra normal morfologi til tydelig totteatrofi med krypthyperplasi. Dette svekker tarmens absorpsjonsevne, noe som resulterer i diaré, malabsorpsjon og relaterte systemiske endringer.² Selv om det er allment anerkjent at cøliaki kan være tilstede uten gastrointestinale symptomer; så er diaré fortsatt det mest uttalte symptomet. Cøliaki er assosiert med EPI; mens forekomsten av alvorlig EPI hos pasienter med cøliaki er ikke så hyppig, derimot ser man oftere mild til moderat EPI hos pasienter med cøliaki.³

Studier har vist at pasienter med Inflammatorisk tarmsykdom har en økt forekomst av EPI.² IBD- inkludert Crohns sykdom og ulcerøs kolitt - er en tilstand med kronisk tilbakevendende inflammasjon i tarmen. Dette er et resultat av en avvikende og vedvarende immunrespons mot mikrober i tarmen, katalysert av genetiske forhold hos pasienten.^4,5

Epidemiologi ved Cøliaki, IBD sammen med EPI
Den totale globale prevalensen av cøliaki er estimert til 1,4%. Tar man kun den som er bekreftet med biopsi så er prevalensen 0,7%. Den høyeste prevalensen er rapportert i Europa (0,8%) og Asia (0,8%). Den laveste rapporterte prevalensen er i Sør-Amerika (0,4%)⁶

Eksokrin Pankreas insuffisiens har økt forekomst hos personer med cøliaki og er en kjent årsak til kronisk diaré. Studier gjort på cøliaki pasienter med vedvarende diare har vist at 15-30% har EPI påvist med lav fekal elastase-1 test.^3.5

Epidemiologien til EPI hos pasienter med IBD er ikke helt kjent. Prevalensen av cøliaki varierer avhengig av pasientvalg og hvilke diagnostiske tester som er brukt. En prospektiv studie estimerte en prevalens på 14% –22% EPI hos IBD-pasienter målt med fekal elastase-1-test, mens en annen studie som brukte Endoskopisk sekretinstimulert test (EST), viste at 58-80% av pasientene hadde lave verdier av lipase. (figur 1). Risikoen for å utvikle EPI har vist seg høyere hos IBD-pasienter med løs avføring, hyppigere avføring og som har utført kiurgi.^4,5

Figur 1: Prevalens av EPI hos pasienter med IBD.⁶

Patofysiologi ved cøliaki, IBD sammen med EPI
Cøliaki er et resultat av en interaksjon mellom genetiske faktorer (HLADQ2 / DQ8-serotypen), miljøfaktorer (gluteninntak) og immunologiske faktorer (strukturell skade på tarmslimhinnen).²

Eksokrin Pankreas insuffisiens hos pasienter med cøliaki vil svanligvis være multifaktoriell. Mulig faktorer som fører til cøliaki-mediert EPI:³

• Deregulering av pankreasfunksjonen på grunn av unormal respons på intraluminalt aktivitet.
• Nedsatt frigjøring av kolecystokinin, som fører til asynkroni mellom gastrisk tømming, frigjøring av bukspyttkjertelenzymer og galleblæresammentrekning.
• Høyere nivåer av plasmapeptid YY - et hormonpeptid med dyp inhiberende effekt på magesyresekresjon, gastrointestinal motilitet og pankreasenzymutgang

Ovennevnte abnormiteter sammen med villøs atrofi kan føre til redusert enzymproduksjon i pankreas med påfølgende steatoré.³

Etiologien til IBD er fortsatt ganske ukjent. Forskning peker på genetiske faktorer, det ytre miljøet, tarmens mikrobielle flora og immunrespons i patogenesen av IBD.⁷

Symptomer på EPI
Eksokrin Pankreas insuffisiens fører til en rekke symptomer avhengig av alvorlighetsgrad:²

• Steatoré (illeluktende, fet avføring)
• Magesmerter
• Flatulens
• Vekttap
• Underernæring

Symptomene på EPI er ofte like de vi ser ved andre gastrointestinale sykdommer, noe som kan føre til at sykdommen ikke blir diagnostisert. Steatoré som er det mest uttalte symptomet på EPI kommer ofte i en sen fase av sykdommen.

Eksokrin pankreas insuffisiens er også forbundet med mangler på fettløselige vitaminer (vitamin A, D, E og K), magnesium, kalsium og essensielle fett- og aminosyrer.⁹

Komplikasjoner ved EPI
Komplikasjoner fra malabsorpsjon og underernæring kan ha en negativ effekt på pasientens livskvalitet og kan påvirke underliggende lidelser samt påskynde morbiditet og mortalitet.^10-12 Les mere her om komplikasjoner ved EPI.

Diagnostisering av EPI
Det er flere tilgjengelige tester for å Diagnostisering av EPI. Disse kan enkelt deles opp i direkte og indirekte.

Indirekte tester vurderer følgelende av EPI - ved å måle nivå av fett i avføringen, (brukes kun i studiesammenheng) eller nivåene av fekal elastase-1. Elastase-1 er den mest brukte testen i dag fordi den er billigere og lettere å utføre sammenlignet med direkte funksjoner i bukspyttkjertelen.

Direkte tester viser pankreas enzymproduksjonen direkte. Selv om de har bedre spesifisitet, utføreres de mindre i klinikken fordi de er invasive, tidkrevende og dyre å utføre. Videre viser de ikke på sammen måte responsen på pankreatin-behandling, samt at de ikke er standardiserte.²

Pasienter med cøliaki har ofte diaré (som ikke er relatert til EPI). Dette kan senke konsentrasjonen av fekal elastase-1, og derfor gi et falskt positivt resultat på testen.⁴ Videre kan de kliniske symptomene på IBD kan overskygge andre pankreassykdommer; derfor blir diagnoseringen av pankreaslidelser ved IBD vanskelig. På grunn av dette er det viktig å utrede IBD-pasienter med symptomer på pankreaslidelse grundig for å utelukke eventuelt andre pankreassykdommer.⁴

Behandling av EPI hos pasienter med Cøliaki og IBD
Som ved andre årsaker til EPI, pankreatin er også førstelinjebehandling ved cøliaki og IBD mediert EPI, behandling av EPI. Pankreatin kompenserer for mangelen på enzymsekresjon. Pankreatin bør tilpasses individuelt etter sykdommens alvorlighet og pasientens behov. Pankreatin-behandling har i studier vist god effekt på symptomlindring hos EPI-pasienter med cøliaki og IBD.^3.5.8

Fordøyelsesenzymer som behandler symptomer på EPI, kan i tillegg bidra til enzymatisk nedbrytning av gluten, som ellers metaboliseres dårlig og kan utløse underliggende immunrespons, noe som fører til cøliaki.

En prospektiv langtidsstudie evaluerte effekten av Pankretin hos cøliaki-pasienter med diaré og lav fekal elastase-1. Den viste pankreatin førte til symptomlindring. Langtidsdata antydet også at pankreatin kunne avsluttes hos en betydelig andel pasienter som når symptomene bedret seg. (Figur 2).³

Viktig:^3.5

• Eksokrin pankreas insuffisiens er en vanlig og ofte udiagnostisert klinisk tilstand relatert til lidelse i pankreas eller utenfor. Den har potensielt skadelige effekter som malabsorpsjon som fører til underernæring.
• Tidlig diagnostisering av EPI fører til at du kan starte med behandling før mer alvorlige komplikasjoner oppstår.
• Erstatningsterapi i pankreas har vist å gi symptombedring hos pasienter med cøliaki og IBD-pasienter som har diaré og lav fekal elastase-1.