Eksokrin pankreas insuffisiens hos pasienter med pankreas cancer kan oppstå på grunn av obstruksjon av pankreas ductus, destruksjon av pankreas på grunn tumorer, og/eller tap av vev som følge av kirurgi.¹

Derfor kan utskillelsen av pankreasenzymer hemmes og det er vist sammenheng mellom ubehandlet alvorlig EPI og redusert overlevelsestid.² Selv om det ikke er påvist EPI ved diagnosetidspunktet vil denne komme senere i sykdomsforløpet.³

Den årlige insidensen av pankreas cancer i vestlige land er estimert til 7,2 pr 100,000.³ Prevalensen av EPI i pasienter som er vist i studier, varierer fra 66 – 92%, med 65 - 75% av pasientene som opplever fettrelatert malabsorpsjon, samt at 50% opplever delvis proteinrelatert malabsorpsjon.^1,2 Symptomer på grunn av EPI og malabsorpsjon kan være en betydelig faktor til redusert livskvalitet hos pasienter med pankreas cancer.³ 

Årsaker
Pasienter som har cancer i hodet på pankreas har høyest risiko for EPI, fordi denne ofte vil føre til obstruksjon i gallegang og pankreas ductus.³Kreft i hodet av pankreas er mer forbundet med redusert pankreasfunksjon sammenlignet med kreft i kroppen eller halen av pankreas.²Dette gjelder både den endokrine og den eksokrine funksjonen.¹

I tilfeller av tumor obstruksjon, reduseres ikke den eksokrine sekresjonen før mer enn 60% av total ductus lengde er obstruert. Jo nærmere cancer er til duodenum, jo større er skaden på den eksokrine funksjonen.¹

Patafysiologi
Blokkering av ductus pancreaticus er den vanligste årsaken til EPI ved pankreas cancer, og erstatning av pankreatisk parenkymalt vev med tumorvev forsterker problemet.³

Flere andre faktorer er medvirkende i patofysiologien ved pankreas cancer:³

• Tumor-avledede faktorer forårsaker metabolske abnormiteter som resulterer i økt glukoseproduksjon, økt proteinnedbrytning i hele kroppen og økt lipolyse.
• Protein- og fettlager tar slutt.
• Proinflammatoriske cytokiner som frigjøres i svulstens mikromiljø fremmer videre lipolyse, proteolyse og insulinresistens, og virker også sentralt for å forårsake anoreksi.
• Sekundære mekaniske faktorer kan forekomme som tarmobstruksjon, smerte, kvalme og oppkast

Noen pasienter gjennomgår palliativ kirurgi for omgå gallegang og mage, men dette kan resultere i at pankreasenzymer og galle frigjøres i tarmen på forsinket tidspunkt i forhold til chymus, noe som ytterligere forverrer symptomene på EPI.³

Produksjonen av flere fordøyelsesenzymer har vist seg å være redusert hos pasienter med pankreaskreft, inkludert:²

• Trypsin
• Lipase
• Amylase
• Elastase

Av disse er utskillelsen av elastase mest uttalt.²
Mønsteret for enzymsekresjon endres også, slik det fremgår av EPI, på grunn av kronisk pankreatitt:¹

• Betydelig reduksjon i forholdet lipase / trypsin
• Betydelig reduksjon i forholdet lipase / fosfolipase
• Tap av det typiske sekretoriske mønsteret

Fakta
Pankreaskreft har lav overlevelse. Mindre enn 5% av pasientene lever 5 år etter diagnosen. Kilde: Suleiman SL, et al. 2012³

Symptomer
EPI kan være udiagnostisert da symptomene kan være lik andre gastrointestinale sykdommer.4 EPI fører til malabsorpsjon og feilernæring.^3,5Det mest uttalte symptomet er steatoré, og kommer ofte i en sen fase av sykdomsforløpet.^2,3
Noen pasienter får ikke symptomer på steatoré fordi:

• Pasientene reduserer fettinntak.
• Opioder somtas for å lindre smerter fører til obstipasjon, og dekker over symptomer på steatoré.

Komplikasjoner
Komplikasjoner som følge feilernæring og malabsorpsjon vil ofte på sikt forverre pasientens velvære. Noe som kan påvirke utfallet av den underliggende sykdommen og øke sykelighet og dødelighet.^6-8 Her kan du leser mer om dette Komplikasjoner på ved EPI.

Diagnostisering
Pasienter med pankreas cancer som har magesmerter, diaré, underernæring og uønsket vekttap bør testes for EPI.³ Det er flere metoder tilgjengelig for diagnostisering av EPI. Den mest brukte i klinikke er Elastase-1 test.

Behandling
Ca. 80% til 90% av pasientene med kreft i bukspyttkjertelen har inoperabel eller avansert metastatisk sykdom. Derfor er ofte formålet med behandlingen å lindre smerter, samt å forbedre symptomene, inkludert gastrointestinale- og diettproblemer.²

Tidlig behandling av EPI anbefales for å redusere symptomer og forbedre fettabsorpsjon, og vektøkning hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen.^{2, 3}

Hos pasienter med EPI etter pankreaskreft, er pankreatin standardbehandling.^{2, 3}

Kliniske studier har vist at pankreatin er effektiv og viktig for ernæringen, hos pasienter med uhelbredelig kreft i bukspyttkjertelen.

Dette fordi pankretain i placebokontrolerte studier har vist å bedre fettabsorpsjon hos pasienter med pankreaskreft og EPI.⁹

Pankreatin har også i studier vist økt overlevelse hos pasienter med pankreaskreft.¹⁰

Studier med pankreaskreft
I en retrospektiv analyse så man på overlevelse blant pasienter med pankreatisk ductal adenokarsinom (PDAC), ved bruk av Read og ICD-10-koding hos pasienter som var registrert mellom januar 1998 og september 2015. Man sammenlignet pasienter som hadde fått pankreatin med de som ikke hadde blitt behandlet for EPI. Totalt 807 PDAC-pasienter ble behandlet med pankreatin, og ble matchet med 807 ikke-pankreatin-behandlede PDAC-kontroller. Disse ble fulgt i gjennomsnitt 371,8 (median 193) dager.¹⁰

Basert på data fra Roberts K, Pancreatology 2019; 19:114-121 10

Ernæringsintervensjon (pankreatin, ernæringstilskudd eller henvisning til en diett) hos pasienter med EPI på grunn av pankreaskreft, var forbundet med forlenget overlevelse.^10,11

Effekten av ernæringsintervensjon
Dette var en retrospektiv analyse av pasienter fra diagnose med oppfølging i inntil 1 år (pankreatisk adenokarsinom og nevroendokrine svulster). Målet var å vurdere forekomsten av EPI og effekten av ernæringsintervensjon på total overlevelse. Av de 183 pasientene som ble observert i analysen, hadde de fleste (83%) blitt henvist til palliativ cellegift, og 63% hadde symptomer på PEI. Av de 79 (43%) pasientene som fikk ernæringsintervensjon, fikk 93% pankreatin, 4% fikk kosttilskudd, og 4% ble henvist til ernæringsfysiolog.¹⁰

• Ernæringsintervensjon (pankreatin, ernæringstilskudd eller henvisning til ernæringsfysiolog) var en signifikant uavhengig faktor assosiert med lengre overlevelse (10,2 måneder kontra 6,9 måneder, p = 0,015)¹⁰
• Pasienter som fikk ernæringsbehandling hadde større toleranse for kjemoterapi (65,8% mot 50%; p = 0,03)¹⁰

Vurdering av pasienters næringsinntak av en ernæringsfysiolog, er en viktig del av EPI behandlingen hos pasienter med pankreas cancer.³

• Tilskudd av omega-3-fettsyrer i kosten bør vurderes hos pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, da det kan undertrykke inflammatoriske prosesser involvert i kreftassosiert kakeksi.³
• EPI kan forårsake mangler i fettløselige vitaminer som A, D, E og K, så supplement av disse bør vurderes.³

Les mere om behandling av EPI, dosering av pankreatin, og andre aspekter av EPI behandling.