Pankreaskirurgi er blitt en vanlig behandling av begning eller malign pankreassykdom. EPI oppstår hyppig hos pasienter etter pankreaskirurgi. Alvorlighetsgraden av EPI avhenger av type kirurgi og graden av parenkym reseksjon. Pankreatisk enzym erstatning (pankreatin) er førstelinjebehandling etter pankreaskirurgi.

Pankreas kirurgi - delvis eller total- er vanlig etter pankreas kreft eller ved kronisk pankreatitt. Dette fordi det gir økt overlevelse etter kreft i bukspyttkjertelen, og i noen tilfeller kan øke sjansen for helbredelse. Nyere utvikling av organ bevarende prosedyrer har ført til økt bruk av kirurgi ved kronisk pankreatitt, og andre mindre vanlige godartede pankreas sykdommer.^1,3

Selv om bukspyttkjertelkirurgi forbedrer sykdomsprognosen, er det en veldig inngripende operasjon. Dette fordi den fører til postoperative komplikasjoner, og fordi den fører til en betydelig logistisk belastning på helsevesenet. Som regel bevares noe bukspyttkjertelvev for å opprettholde en viss eksokrin funksjon. Likevel vil det ofte medføre eksokrin pankreas insuffisiens EPI, spesielt hos de som har gjennomgått total pankreatomi og som ikke har noen pankreasfunksjon.^1,2

Epidemiologi for EPI etter pankreaskirurgi
Ca. 80 % av pasientene vil få eksokrin insuffisiens etter pankreaskirurgi.⁴ Eksokrin funksjon bedømmes etter operasjon i pankreas og vil variere i lys av den underliggende sykdom og den kirurgiske prosedyren. Postoperativ EPI er vist hos 65% –80% av pasientene med kronisk pankreatitt (CP), og hos 80% av pasientene med kreft i bukspyttkjertelen.⁵

Hvordan pankreas kirurgi fører til EPI
Pankreaskirurgi forårsaker anatomiske endringer i bukspyttkjertelen, samtidig som det er vanlig med endringer i nærliggende organer (inkludert galleblæren, gallegangen og tolvfingertarmen), noe som fører til EPI. Omfanget av bukspyttkjertelreseksjonen er en viktig faktor for utviklingen av EPI - jo større reduksjon i bukspyttkjertelens parenkym, jo større er sannsynligheten for å utvikle EPI.⁵ Ved kirurgi etter Whipples prosedyre, endres normal fordøyelsesfysiologi. Dette kan resultere i unormal frigjøring av post-prandial kolecystokinin (CCK), og det fører til redusert eksokrin bukspyttkjertelsekresjon. Bukspyttkjertelkirurgi vil også ofte forårsake asynkroni mellom tømming av chymus fra magesekken og bukspyttkjertelsekresjon i tynntarmen, noe som fører til utilstrekkelig mengde av enzymer for å fordøye chymus når den passerer duodenum. Dette fenomenet kalles sekundær eksokrin insuffisiens.⁵

Pankreaskirurgi kan også forårsake endringer i PH i magesekken i magesekken og duodenum, noe som kan påvirke denatureringen av pankreasenzymer, og dermed redusere enzymaktiviteten. Videre kan bukspyttkjertelkirurgi, spesielt Roux-en-Y-anastomose eller kirurgi i duodeum, kan også forårsake bakteriell overvekst på grunn av mangel på magesyre og endret tarmmotilitet. Dette er en vanlig årsak til underernæring etter bukspyttkjertelkirurgi.⁵

Faktorer som påvirker alvorlighetsgraden av EPI etter pankreaskirurgi
Alvorlighetsgraden av EPI avhenger av hvilken type kirurgisk prosedyre som brukes og omfanget av parenkymal reseksjon. Videre påvirker statusen for eksokrin funksjon i bukspyttkjertelen også graden av EPI. Nedenfor er en kort beskrivelse av disse faktorene:³ Grad av parenkym reseksjon: 30-50% reseksjon i en ellers normal bukspyttkjertel vil normalt ikke forårsake klinisk EPI. Men i noen tilfeller kan også et mindre tap av pankreas parenkym føre til EPI. Dette som følge av en skadet bukspyttkjertel, som ved pankreasatrofi, betennelse eller ductal obstruksjon.³

Typer kirurgisk reseksjon:

Duodenektomi eller Whipple's metode: Den vanligste bukspyttkjertelreseksjonen er duodenektomi eller Whipple's metode.⁹ Det utføres vanligvis for svulster som forårsaker obstruksjon i bukspyttkjertelen, som forårsaker varierende grad av EPI og endokrin insuffisiens.³ Dette innebærer reseksjon av bukspyttkjertelen, galleblæren, gallegang og duodenum. Bukspyttkjertelen, gallegangen og magen kobles deretter til tynntarmen igjen.⁹ Dette gjenoppretter strømmen av sekresjon fra pankreas, galle fra gallegangen og chymus fra magen - og gjenoppretter dermed fordøyelsesfunksjonen (figur 1a).⁹ Studier rapporterer en høyere grad av EPI ved Whipples metode sammenlignet med distal pankreatektomi (DP).

Distal pankreatektomi: Flertallet av pasientene har normal pankreas ductus i hodet og kroppen til pankreas etter DP og derfor relativt normal parenkym.9 (figur 1b). Som et resultat dette er det mindre sannsynlighet for EPI etter distal pankreatektomi.³

Sentral pankreatektomi: Dette utføres ved godartede svulster for å bevare eksokrin og endokrin funksjon i bukspyttkjertelen. Pasienter med sentral pankreatektomi kan utvikle EPI, avhengig av omfanget av reseksjonen.⁹

Total eller subtotal pankreatektomi: Det innebærer reseksjon av 90% –95% av parenkymet, og etterlater bare en liten del av bukspyttkjertelen.9 Dette fører til at EPI for denne gruppen.³

Eksisterende EPI før reseksjon i bukspyttkjertelen: Pasienter med EPI før parenkym reseksjon vil ha større sannsynlighet for vedvarende eller forverring av EPI etter reseksjon, bortsett fra i noen sjeldne tilfeller der obstruksjon i bukspyttkjertelen blir lindret ved reseksjon.³ Figur 2 viser forholdet mellom EPI etter reseksjon og eksisterende parenkymskade og omfanget av pankreasreseksjon.

Symptomer ved EPI
Symptomene på EPI er ofte like de vi ser ved andre gastrointestinale sykdommer, noe som kan føre til at sykdommen ikke blir diagnostisert. Eksokrin pankresinsuffisiens forårsaker malabsorpsjon og dårlig fordøyelse, noe som resulterer i forskjellige kliniske symptomer. Dette kan også ha en negativ effekt på den underliggende sykdommen, og øke total sykelighet og dødelighet.^6,8 Les videre om komplikasjoner ved EPI i artikkelen komplikasjoner ved EPI.

Hvem skal diagnostiseres for EPI etter pankreaskiurgi?³
Pasienter som har EPI før kirurgi har større sannsynlighet for å forverre EPI etter operasjon, Unntaket er noen sjeldne tilfeller der obstruksjon i ductus kan forbedres etter kirurgi.³

• Pasienter som har normal parenkym (<50% reseksjon av bukspyttkjertelen), trenger kanskje ikke å diagnostieres dersom de ikke har symptomer.³
• Pasienter som har parenkymal atrofi eller betennelse med pankreasreseksjon vil normalt diagnostiseres for EPI-testing, selv i fravær av kliniske symptomer.³
• Et betydelig antall pasienter utvikler anastomotisk strikturer i pankreas ductus etter, Whipples operasjon eller sentral pankreatektomi. Disse pasientene kan utvikle EPI senere.³

Behandling av EPI etter pankreaskirurgi
Erstatning av pankreas enzymer (pankreatin) er avhengig av etiologi standardbehandlingen ved EPI. Målet er å identifisere de som trenger erstatning av enzym tidlig, da symptomene på EPI ofte ikke blir tydelige før lenger ut i sykdomsforløpet.³

Når EPI blir tidlig identifisert og behandlet med pankreatin, er dette med å redusere følger av underernæring, samt at den bidrar til at pasienten opprettholder kroppsvekt og forbedrer den generelle livskvaliteten.

Siden omfanget av EPI varierer mellom pasienter, bør doseringen av pankreatin settes individuelt (figur 3). Syrenøytraliserende behandling anbefales som tilleggsbehandling, særlig dersom man har steatoré etter oppstart med pankreatin.^3,4

Figur 3: Terapeutisk algoritme for EPI hos pasienter etter pankreaskirurgi.

FFQ: Kvantifiseritifisering av fekal fett ; C13 ”mixed triglycerid breath-test”(MTB); U: enheter; PPI: Protonpumpehemmere

Klinisk studier hos pasienter etter pankreatektomi har vist effekt av høydose lipase (75.000 enheter per måltid og 50.000 enheter per mellommåltid) i behandlingen av EPI. Studieresultatene bekreftet effekten av Pankreatin, med økt koeffisient for fettabsorpsjon (CFA) i den behandlede gruppen sammenlignet med en reduksjon i placebogruppen. Det man så etter et års behandling var en signifikant økning i kroppsvekt og BMI fra baseline og en signifikant reduksjon i daglig avføringsfrekvens og avføringsvekt (Figur 4)¹

• Studier har vist at de fleste pasienter som utvikler EPI etter bukspyttkjertelkirurgi er underbehandlet. Det er derfor viktig med oppfølging av pasienten for å justere dosen av pankreatin i forhold til symptomer og kosthold.⁵
• Viktig å huske:^3,5

• Alvorlige pankreasreseksjoner skader ikke bare bukspyttkjertelfunksjonen, men også funksjonen til hele øvre mage-tarmkanal. Dette kan føre til EPI som påvirker ernæringsstatusen og livskvaliteten negativt.
• Pankreatin-tilskudd bør vurderes hos alle pasienter med påvist EPI, uavhengig av etiologi.
• Hos pasienter som har gjennomgått bukspyttkjertelkirurgi, kan pankratin være indisert selv ved asymptomatisk EPI, fordi studier har vist at underernæring kan utvikle seg hos disse pasientene.
• Videre kan pankreatin også være effektivt hos pasienter med kliniske tegn på malabsorpsjon uten påvist EPI, fordi disse kan ha sekundær eksokrin insuffisiens.^3,5